Муниципальное автономное
общеобразовательное учреждение
Гимназия №210 «Корифей»
(наименование образовательного учреждения)
от
(фамилия, имя, отчество заявителя (последнее
при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ____ класс
(фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии) ребенка или поступающего)
Дата рождения ребенка или поступающего: «____» _________________ 20__г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего:
Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных представителях)
ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка или поступающего:
адрес места жительства и адрес места пребывания:
2) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)*:
адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка или поступающего:
адрес места жительства и адрес места пребывания:
Прошу информировать о ходе предоставления услуги:
☐ – по электронной почте;
☐ – по телефону;
☐ – по почте.
Первоочередное/преимущественное право на зачисление:
☐ – имеется;
☐ – не имеется.
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» я, ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
заявляю о потребности ребенка_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)
в обучении по адаптированной образовательной программа и (или) в создании специальных
условия для организации его обучения и воспитания в соответствии с заключением психологомедико-педагогической комиссии (прилагается) или в соответствии с индивидуально программой
реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (прилагается).
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной
программе (в случае необходимости обучение ребенка по адаптированной образовательной
программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим, достигшим возраста
восемнадцати лет) на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае
необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной
программе)
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до
даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
__________________________ / _____________________________
(подпись)
(И.О. Фамилия)
___________________________
(дата)
Приложение:
1.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
(наименование документа)
2.
(наименование документа)
3.
(наименование документа)
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации,
с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
__________________________ / _____________________________
(подпись)
(И.О. Фамилия)
___________________________
(дата)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»
я, _________________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)
даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении, а
также их передачу в электронном форме по открытым каналам связи в сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может
быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве
настоящего согласия.
__________________________ / _____________________________
(подпись)
(И.О. Фамилия)
___________________________
(дата)
В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об
образовании в Российской федерации» даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего
ребенка на ______________________________ языке (в случае получения образования на родном
языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке); на изучение
родного языка из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на
изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка): ____________________. Настоящее согласие может быть отозвано
мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
__________________________ / _____________________________
(подпись)
(И.О. Фамилия)
___________________________
(дата)
_______________________________________________________________________
*Заполняется при наличии второго родителя (законного представителя)
